Examen — Ritmo sostenible y aprender del fallo

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Según el modelo del queso suizo de Reason, ¿qué papel juega el «error humano» en un accidente?

• Es la causa raíz que el análisis debe identificar.
• Es el final de la explicación, nunca la explicación: el fallo de la última loncha solo produce accidente cuando los agujeros de las defensas anteriores ya estaban alineados — la pregunta útil es qué agujeros estaban abiertos y por qué.
• Es imposible de analizar sin atribuir responsabilidades individuales.
• Es estadísticamente irrelevante en sistemas modernos.